В [наименование вышестоящего регистрирующего органа]
адрес: [вписать нужное]

Заявитель: [наименование/Ф. И. О.]
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Жалоба
на решение территориального регистрирующего органа об отказе в государственной регистрации юридического лица

[Число, месяц, год] [наименование лица, обратившегося с заявлением] обратился в [наименование территориального регистрирующего органа] с заявлением о государственной регистрации юридического лица при его создании - [наименование юридического лица].
К заявлению были приложены следующие документы: [вписать нужное].
[Число, месяц, год] по результатам рассмотрения заявления [наименование территориального регистрирующего органа] принято решение N [значение] об отказе в государственной регистрации юридического лица [наименование] по следующим основаниям: [вписать нужное].
Оспариваемое решение нарушает права и законные интересы заявителя в связи со следующим: [указать основания, по которым заявитель считает, что его права нарушены].
На основании изложенного и, руководствуясь статьями 25.1-25.4 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей", прошу:
Отменить решение [наименование территориального регистрирующего органа] N [значение] от [число, месяц, год] об отказе в государственной регистрации юридического лица [наименование].

Приложение:
1) документы, подтверждающие доводы заявителя;
2) документ, подтверждающий полномочия лица на подписание жалобы.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]