Утв. приказом Минюста России
от 1 октября 2018 г. № 200

Форма № 1

	Выдана в соответствии с  Федеральным законом
от 19.05.1995 № 81-ФЗ «О государственных
пособиях гражданам, имеющим детей»	
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию
актов гражданского состояния)		

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ №		

	
(фамилия)	
	
(имя)	
	
(отчество (при наличии))	

Дата рождения	«		»		20		г.	

Место рождения		

Родители:
отец:		
	(фамилия)	
	
(имя)	
	
(отчество (при наличии))	
мать:		
	(фамилия)	
	
(имя)	
	
(отчество (при наличии))	
Запись акта о рождении №		от «		»		20		г.	

составил		
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)	

Дата выдачи	«		»		20		г.	

Руководитель органа, осуществляющего
государственную регистрацию
актов гражданского состояния
(уполномоченный работник)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

М. П.