Начальнику [наименование органа,]
[в который подается заявление]

Заявитель: [Ф. И. О.]
[адрес, телефон, паспортные данные]

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела

[Число, месяц, год] в [час., мин.] неустановленные лица похитили принадлежащие мне денежные средства в размере [сумма похищенных средств], ранее находившиеся на моем карточном счете в банке [указать реквизиты банка и номер счета], причинив мне материальный вред на указанную сумму.
Хищение произошло при следующих обстоятельствах: [указать обстоятельства совершения преступления].
Кто мог совершить данное преступление, мне неизвестно [либо указать на подозреваемых, если таковые есть].
Таким образом, неустановленные лица совершили в отношении меня преступление, предусмотренное ст.158 Уголовного кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 141, 146 УПК РФ, прошу возбудить уголовное дело по факту хищения принадлежащих мне денежных средств принять меры к установлению лиц, совершивших данное преступление.

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден (а).

[подпись заявителя]
[число, месяц, год]