[Наименование страховщика]
[адрес, телефон]

от [Ф. И. О. страхователя полностью]
[адрес, телефон]

Заявление об отказе от страхования жизни и здоровья

[Число, месяц, год] между [наименование страховщика] и [Ф. И. О. страхователя] в пользу [страхователя/Ф. И. О. застрахованного лица] был заключен договор личного страхования N [значение].
В соответствии с пунктом 2 статьи 958 Гражданского кодекса РФ страхователь (выгодоприобретатель) вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам, указанным в пункте 1 статьи 958 ГК РФ.
В связи с [указать причину] настоящим сообщаю вам, что отказываюсь от договора личного страхования N [значение] от [число, месяц, год].

[число, месяц, год]
[подпись, инициалы, фамилия]